Autor: AG-gypmed-Admin

La Revista SOGESP conversó con la Dra. Márcia Farina Kamilos, Supervisora Técnica de Ginecología y Responsable del Sector de PTGI del Hospital Heliópolis, Médica Colaboradora de Ginecología / PTGI del HCFMUSP y Vicepresidente del Capítulo de São Paulo de la ABPTGIC, y con Celso Luiz Borrelli, Oncoginecólogo, Médico Colaborador e Investigador del Departamento de Ginecología del HCFMUSP y Miembro del Consejo Fiscal de la SOGESP), con el propósito de actualizar conocimientos sobre esta nueva modalidad de tratamiento de los trastornos genitales derivados de la SUG y sus otras aplicaciones.

¿Cómo definir y diagnosticar AVV / SUG?

La terminología Atrofia Vulvovaginal (AVV) es frecuentemente utilizada para definir los síntomas derivados de la disminución del estrógeno y otros esteroides sexuales, ocurrida con frecuencia en el síndrome climatérico, que involucra alteraciones vulvares, vaginales, de la uretra y la vejiga. Por otro lado, el término Síndrome Urogenital (SUG) de la menopausia, viene ganando notoriedad desde 2012, cuando el consejo de directores de la Sociedad Internacional para el Estudio de la salud femenina de la salud (ISSWSH) y el consejo de administración de la American American Society (NAMS) reconocieron la necesidad de revisar la terminología AVV asociada a los síntomas que ocurren en el tracto genitourinario en el período post menopausia.

Así, el SUG no está limitado a solo síntomas genitales como resecamiento en la vagina y vestíbulo de la vulva, ardor e irritación vulvovaginal, sino también a la presencia de síntomas sexuales como falta de lubricación, dispareunia o incomodidad, que perjudican la función coital; y síntomas urinarios como urgencia miccional, polaquiuria, disuria e infecciones urinarias recurrentes. Informa el Dr. Borrelli.

¿Cuáles son las causas del SUG?

La causa principal y más frecuente, explica la Dra. Márcia, es la disminución fisiológica de los esteroides sexuales que ocurre en el período del climaterio. Sin embargo, puede ocurrir en otras situaciones de hipoestrogenismo como menopausia quirúrgica, uso de los llamados antiestrogénicos en el tratamiento del cáncer de mama, de miomas y endometriosis, así como en la quiebra ovárica originada por tratamientos oncológicos como la radioterapia y la quimioterapia. También puede ocurrir de forma temporal en el período post-parto y de la lactancia.

¿Cuáles son las formas habituales de tratamiento?

Según la Dra. Márcia, la primera línea es la terapia estrogénica local de baja dosis (en Brasil, cremas vaginales de estriol o promestrieno), pues los trabajos muestran que la terapéutica hormonal sistémica puede fallar en hasta un 30% en la mejora de los síntomas genitales. En este caso, existen factores a considerar: la mejora puede no ser completa en algunas mujeres sólo con el uso de la hormona; necesita un uso continuo (mantenimiento con una a dos aplicaciones semanales), lo cual no siempre es seguido por muchas mujeres; y existe una situación de contraindicación del uso de hormonas en aquellas con historia de cáncer de mama. En los tratamientos alternativos con hidratantes vaginales, también se hace necesario el uso contínuo y pueden producir una mejora limitada, además que los lubricantes sólo tienen acción de alivio temporal. La terapia microablativa fraccionada aplicada tanto en el ambiente vaginal como en el vulvar, estimula proteínas de choque térmico y, como consecuencia, da origen a la neocolagenesis y neoelastogenesis produciendo una mejoría del trofismo de los tejidos genitales de forma prolongada. La RFFMA, a través de la emisión de ondas electromagnéticas, podrá desencadenar los mismos estímulos térmicos y producir los mismos efectos descritos por la acción del LASER, complementa el Dr. Borrelli.

¿Cómo funciona la RF Fraccionada Microablativa en la mejoría del trofismo?

La radiofrecuencia es un proceso de corte y/o coagulación del tejido biológico que utiliza corriente alterna de alta frecuencia, elevando rápidamente la temperatura intracelular a 100 ° C, lo que determina la expansión y ruptura de la membrana celular. Este fenómeno se conoce como vaporización celular. Los equipos con altas frecuencias de oscilación de 4MHz (4 millones de ciclos por segundo), logran un mejor control del daño térmico lateral al micro punto de toque del electrodo, con consecuente mejor calidad de la vaporización celular y la cicatrización. El fraccionamiento consiste en la distribución de la energía en micropuntos equidistantes, produciendo columnas de daño térmico por vaporización en la epidermis y en la dermis superior, resultando en microcolumnas de tejido desnaturalizado de proteínas y manteniendo los tejidos adyacentes a los micropuntos íntegros y vitales, lo cuales suministran células viables para regeneración del tejido. Este daño térmico estimula una cascada de factores de reparación, enzimas, proteínas de choque térmico, interleucinas, factor transformador de crecimiento, y migración de fibroblastos, responsables por remodelación de colágeno, neocolagenesis y elastogenesis; se produce neovascularización, estímulo de glicosaminoglicanos y la consecuente mejora de la hidratación tisular. Los trabajos con estudio histológico de la RF Fraccionada y del Láser Fraccionado en el rejuvenecimiento de la piel y mucosa, mostraron estímulo de reepitelización de la epidermis y contracción y remodelación del colágeno en el espacio dérmico profundo. Con la RF, además del efecto ablativo por debajo de ésta, ocurre un efecto térmico no ablativo de profundidad que también estimula la neocolagenesis. Con casi 30 años desarrollando tecnología de RF en el área quirúrgica, la empresa brasileña Loktal desarrolló un ingenioso sistema de RFFMA llamado FRAXX, que contiene una punta vaginal pequeña y ergonómica compuesta por 64 micropuntos, midiendo cada uno 200μ de diámetro x 800μ de profundidad, que se distribuyen en 1 cm cuadrado y pueden tocar las paredes de la vagina. Además, el sistema Fraxx dispone de un poderoso software que controla varias partes del sistema, como el «DDP«, Dual Deep Power, el TIC “Tissue Impedance Control” y el programa “Smart Shoot”, que aleatoriza los disparos, de modo que dos puntos contiguos no se energizan secuencialmente para evitar que se produzca una suma del efecto térmico, logrando así que el daño termal en el tejido adyacente sea insignificante. Cada disparo proporciona 64 microablaciones en el tejido (figuras 1 y 2) [GMT1] .

¿Cómo se realizan los procedimientos de RFFMA utilizando el FRAXX SYSTEM?

El procedimiento es simple e indoloro, o apenas con leve incomodidad en algunas pacientes, es realizado en ambiente ambulatorio o consultorio con duración media de aproximadamente 15 a 20 minutos, permitiendo el retorno inmediato a las actividades habituales, aunque con recomendación de abstinencia sexual por siete días. Utilizamos anestesia tópica con lidocaína spray a 10% o en gel en el vestíbulo, 2 a 3 minutos antes del procedimiento. La aplicación del anestésico local en las paredes vaginales busca disminuir la incomodidad durante la manipulación del espéculo vaginal y aplicación del estímulo térmico. El espéculo vaginal proporciona visión directa, permitiendo estimular todas las paredes vaginales con seguridad. Inmediatamente después del procedimiento, puede ocurrir por algunas horas leve ardor en el introito vaginal en algunos casos, que puede ser atenuado con uso de cremas con función de hidratar y reepitelizar (dexpantenol o panthenol) o suero fisiológico helado.

Como ya se ha dicho, realizamos un estudio Piloto en el Hospital Heliópolis de la Secretaría Estatal de Salud, que incluyó a 14 pacientes, cuyos criterios de inclusión elegían a mujeres con síntomas de SUG de la menopausia que no habían utilizado terapias hormonales locales ni sistémicas en los seis meses que precedían al inicio del estudio, que tuvieran examen de citología oncológica válido y sin quejas o signos de infección del TGI. Ellas fueron sometidas a 3 sesiones de FRAXX vaginal y en el vestíbulo vulvar, con intervalo programado de entre 30 y 40 días. Todos los pacientes fueron evaluados a través de cuestionarios de calidad de vida en general, calidad de actividad sexual y de satisfacción después del procedimiento, además de examen físico / ginecológico.

¿Cuáles son los resultados prácticos obtenidos con este estudio?

Como resultado, a pesar del número reducido de pacientes incluidos en el estudio, la RFFMA se mostró efectiva en tratar síntomas de resecamiento vaginal y dispareunia, eliminó el uso de lubricantes para el coito durante el período observado y no presentó complicaciones o efectos adversos significantes. Más estudios serán necesarios para evaluar mejor los efectos de la radiofrecuencia a largo plazo en el tejido vaginal.

La mejora clínica de las pacientes fue muy significativa (Figura[GMT2]  3) en el aspecto de la mucosa y de la vascularización. El control de estas pacientes mostró que la mayoría (79 a 86%) se sentía muy satisfecha o satisfecha, y curada o mucho mejor de 6 a 13 meses después del tratamiento. En 3 casos hubo retorno de los síntomas después de 4 a 6 meses, y eran casos de atrofia moderada a severa previo al tratamiento, recordando que esas pacientes continuaban sin uso de hormonioterapia.

Observamos que, en los casos de la atrofia inicial sintomática, la mejora es efectiva muchas veces desde la primera aplicación y se mantiene por más tiempo, 1 año o más, principalmente en las que tienen actividad sexual regular.

En los casos de atrofia moderada a severa, el uso con terapia estrogénica local antes y después del procedimiento, en ausencia de contraindicación, proporciona una mejora significativa.

¿Cuál es la experiencia en relación a los síntomas urinarios?

 En el estudio piloto del Hospital Heliópolis el 30% de las pacientes presentaban síntomas urinarios (urgencia miccional, infección urinaria post-coito, nicturia e incontinencia urinaria leve) y hubo una mejora significativa con el tratamiento. Uno de estos estudios en investigación en el HCFMUSP, en el sector de Uroginecología, está evaluando el uso de la RFFMA en el tratamiento de SUG de la menopausia.

Dra. Márcia, ¿Existen otras aplicaciones de la RF Fraccionada en ginecología?

En la vulva, además de la atrofia del vestíbulo, que está relacionada a alteración funcional, puede ocurrir flacidez y pérdida del tejido adiposo de los labios mayores y el monte pubiano, con repercusión estética. Las aplicaciones del Fraxx en estas regiones mejoran[GMT3]  el trofismo con resultados estéticos significativos sólo con tres sesiones (Figuras 4 y 5). Otro uso bastante esperanzador es en casos de liquen esclerotrófico vulvar, donde ocurre una atrofia diferente de la fisiológica, con un componente destructor de la matriz extracelular y una disminución acentuada de las fibras elásticas. En este caso, observamos mejoría del trofismo y del prurito, además de disminuir la necesidad del uso de corticoide local, lo que ha motivado un nuevo proyecto de estudio del cual formo parte, en el sector de Patología Vulvar del HCFMUSP. Otras aplicaciones observadas: fisuras vulvares y carúncula uretral.

Finalmente, resumiendo, ¿Cuáles son las principales indicaciones y ventajas del Fraxx vulvar y vaginal?

Indicado en los casos de: atrofia y síntomas como sequedad vaginal, dolor o incomodidad en la relación sexual, ardor e irritación vulvovaginales corriente y persistentes después de la menopausia; síntomas urinarios como disuria, urgencia miccional, urgeincontinencia, incontinencia urinaria, infecciones frecuentes del tracto urinario asociadas con atrofia; carúnculas uretrales; fisuras vulvares; en casos seleccionados de prurito vulvar crónico (liquen escleroso), entre otras.

Como ventajas, resaltamos que el método se aplica con visión directa lo que permite una evaluación minuciosa de la contemplación de todas las paredes vaginales y evita aplicaciones excesivas en un mismo lugar, además de que el costo es más asequible en comparación con el láser. La curva de aprendizaje es corta, el procedimiento es ambulatorio o en consultorio, el método indoloro, de rápida recuperación y con resultados positivos desde la primera aplicación.

Es un método con mucha factibilidad y que se aplica a todas las categorías de atención, ya sea en el sector público o privado.

¿Tienen ustedes algún proyecto para el futuro?

Sí, afirma el Dr. Borrelli. Por la necesidad de obtener más evidencias en relación a la metodología aquí presentada, nuevos estudios están en curso. Estamos practicando evaluaciones histológicas antes y después de las sesiones de RFFMA en un grupo de 20 pacientes con SUG y un segundo grupo con pacientes que recibieron radioterapia / braquiterapia pélvica, ambos con el objetivo de comprobar la presunción de neocolagenesis, neoelastogenesis y neoangiogenesis.